每年4月17日是世界血友病日，今年的主题是“分享知识，让我们变得更强”。据统计，我国约有血友病患者13.6万，大多数患者的主要治疗方式是按需治疗而非规范化预防治疗。有研究表明，约80％的血友病患者在3至6岁时开始出现关节出血，12岁以上的患者几乎都有关节变形。许多儿童血友病患者都因在成长关键期出现关节病变而引发了不可逆性的关节残疾，给患者及家庭造成了巨大的心理负担和医疗支出。

为在全国范围内分享血友病规范化预防治疗理念，由《健康报》社主办、夏尔中国支持的“百般保护，随心而动”--夏尔中国血友病患者健康教育项目正式启动，在上海、广州、厦门、郑州、济南、深圳、成都、武汉、杭州、南京、哈尔滨、徐州等全国30多个城市近40 家医院举办患教、义诊活动；同期发布“血友YOYO 关节操”，帮助血友病患者进行关节保护。与此同时，《健康报》社记者深入各省，采访血友病诊疗专家以及慈善组织，详细了解中国血友病规范化预防治疗推行的背景、现状和未来的发展方向。

血友病规范化预防治疗势在必行

中国医学科学院血液学研究所血液病医院血栓止血诊疗中心主任 杨仁池

标准化预防治疗是规范

血友病无法根治，最直接有效的就是替代疗法，通过补充凝血因子将患者所缺乏的因子提高到止血水平，以治疗或预防出血。现在主要的治疗药物有血浆源性因子和重组人凝血因子。我国血友病的诊疗目前仍处于较低水平，在国家血友病病例信息管理系统登记的仅有1.4万余人，且大部分患者主要采用按需治疗的方式，当发生出血的时候才输入凝血因子进行止血，不出血的时候不注射凝血因子。而国际上先进的治疗理念是规范化预防治疗，第一次出血以后马上开始预防治疗。

杨仁池教授告诉我们，按需治疗和规范化预防治疗的效果是不可同日而语的。以年出血率说明，据不完全统计，接受按需治疗的患者年发生出血35次左右，由于每次出血都会对关节组织造成损伤，而且这种损伤是不可逆的，长期反复就会导致患者残疾。而通过规范化预防治疗将血友病人凝血因子Ⅷ的水平提高并维持到3%以上，患者基本不会出血，可以正常地上学、工作，享受正常生活，生命质量得以有效改善。

个体化治疗是未来

杨教授还作为中国专家代表参与了2017年12月最新发布具有里程碑意义的《血友病治疗指南：亚太专家共识》编撰（以下简称《共识》）。《共识》的发布，无疑对加速中国血友病诊疗与国际接轨，提升中国血友病诊疗水平具有深远积极的影响。未来血友病的治疗方向，是以患者预后为导向的，根据药代动力学为每一位患者提供的个体化精准治疗。

Bleed Model助力血友病

医保支付方式创新

血友病治疗费用也是一个众人关注的问题。但长久以来，血友病流行病学数据、生命质量数据、疾病负担数据都是非常欠缺的。为此，杨教授联合天津大学吴晶教授一起带头启动了中国血友病疾病负担模型（Bleed Model）项目，希望通过模型转变血友病患者、医务工作者及政策决策者对“规范化预防治疗”理念的认知，为优化资源配置、改善血友病政策提供实证依据。

Bleed Model选择深圳、南京、厦门、天津、郑州、武汉等有代表性的城市，从流行病学角度，收集治疗数据并预测未来数据（如人口数量、发病率、诊疗率、治疗率、成人儿童比例、疾病严重程度比例、依从性、治疗方案比例等），对不同治疗方式下患者预后及社会负担状况进行比较分析。研究表明，推动血友病规范化预防治疗有助于改善治疗结果，减轻患者疾病负担，降低治疗费用；政策改善有利于推动规范化预防治疗，具有经济和社会双重效益。

“血友病一定要从娃娃抓起。等到我退休的时候，新出现的血友病儿童都能够和正常人一样生活，那我这辈子的工作就没有白忙。”杨仁池教授感叹道。

“一站式结算”解除广州血友病患者锥心之痛

南方医科大学附属南方医院血液内科副主任 孙竞

血友病患者往往因为关节疼痛害怕运动，而各地对血友病患者的保障政策散布在医保、医院、民政、慈善等不同部门，血友病患者为了医保报销和申请援助，需要在各个部门之间来回跑腿，加剧了疼痛，这无疑成了他们的锥心之痛。

4月15日，在南方医科大学附属南方医院举办的2018世界血友病日活动上，该院血液内科副主任孙竞介绍了南方医院推出的、专为血友病患者特别设计的“一站式结算”和“全程援助”方案，将从根本上改变血友病患者获得保障和援助的途径，从而解除他们的锥心之痛。

一个窗口解决所有问题。孙竞说：“我们医院和医保、慈善合作，一个窗口登记所有相关信息，这样病人拿卡一刷，相关费用支付明细都在里面，套餐式的一站式解决”。“如果不这样的话，病人可能三个月甚至半年都不能报销，病人本身就贫病交加，而且要先垫付这些钱，可以说是难上加难。我们设置一个窗口，病人在这里集中办理，这是老百姓最高兴的一件事了！”孙竞说。

全程援助帮到底。除了“一站式结算”外，广州还推出了全程援助方案。孙竞介绍：“全程援助，就是病人从1岁到90岁，每一个阶段不同的慈善部门都来资助，从出生开始就可以做基因检测，如果某血友病患儿的母亲不想再生一个，减少遗传病的产生，减少社会负担，我们会帮助她通过手术实现愿望。我们也会评估手术风险，包括理疗、肌骨超声、关节评估等，手术也会有援助。这两年我们做了200多例手术，病人非常高兴。”

血友病治疗的深圳经验

  深圳市第二人民医院血液内科副主任 蔡力生

在深圳市第二人民医院血液内科有284位血友病患者。他们需要终身都注射凝血因子Ⅷ，帮助弥补自身缺失的凝血功能，以减少因出血导致的关节损伤等并发症。该院科室副主任医师蔡力生教授告诉记者，打造个体化的诊疗方案是血友病治疗的未来方向，深圳已有了自己的实践探索。

省钱效果好

药代动力学优化诊疗方案

由于个体差异性大，相同疗法会产生不同的效果。根据患者具体情况开展个体化治疗已成业界共识。蔡力生发现，通过药代动力学检查，测定患者凝血因子Ⅷ半衰期，并据此制定个体化治疗方案，可以达到更好的效果。

比如按标准预防治疗方案，一位50公斤的患者每次注射1500单位凝血因子Ⅷ，每周3次，每周需要注射4500单位的凝血因子Ⅷ。但这一方法在患者晓琪（化名）身上却没有达到预期效果。经过药代动力学检查发现，晓琪体内凝血因子Ⅷ的半衰期只有6个小时，而一般人平均是12个小时，所以每次注射1500单位后，晓琪体内凝血因子Ⅷ最多可以维持36～48小时不出血，超过这个时间晓琪就很容易发生出血。

“所以根据晓琪的半衰期，我们建议他每天注射500单位，就能保证不出血正常生活工作。这样计算，一周需要3500单位，比起常规疗法还节省了1000单位的用药。”蔡力生介绍，“我们已经对30多位患者进行了药代动力学检查，并优化了诊疗方案，临床效果都很令我们鼓舞。该方法省钱效果又好，而且只要当地医院能做凝血因子Ⅷ活性测定，就能开展这个项目。”

患者培训紧密联系

关键时候能救命

在深圳市儿童医院个体治疗中心，每月有4次培训会，每次都有两名专职护士培训3～5位患者学习凝血因子Ⅷ静脉注射。

“因为静脉注射是终身的，一般每周三次。为了保证安全，过去的血源性因子Ⅷ只能在医院注射。随着技术进步，重组因子Ⅷ可以不用在医疗机构中进行，2017版《国家医保药品目录》也调整了对重组因子Ⅷ的临床使用限制，这给患者带来了很大便利。所以我们开设了重组因子Ⅷ静脉注射培训班，有专职护士教父母和孩子在家打针。目前已有79个孩子可以在家里进行自我治疗。最小的孩子6岁已经学会了给自己打针。”蔡力生说。

蔡力生认为不止是患者培训，与患者保持密切联系也非常重要。科室建立了患者微信群，密切管理，遇到紧急状况打电话，医患像朋友一样随时联系，减少意外的发生。

最近一次的紧急救援发生在今年春节。患者老张过年回老家湛江，距离深圳有600公里。除夕晚上，他发生了头痛、肢体偏瘫的症状，他在微信群里说不舒服。“我们猜是脑出血，这种情况对于血友病患者非常凶险，若不加控制2个小时就没命了。我们马上指导他注射凝血因子Ⅷ后小心并迅速返回深圳，那天晚上我们在医院门口等着他，接他到神经外科紧急治疗，保证了他的安全。”蔡力生说。

信息化平台协助南京血友病规范化预防治疗

南京鼓楼医院血液科主任医师 周荣富

为了进一步为血友病患者提供标准化治疗，南京鼓楼医院2013年正式成立了血友病诊疗中心，搭建了血友病医患互动信息化平台，运用手机端软件APP，患者在APP上登记以后，医生可以在APP的医生终端看到病人登记的情况，比如说关节出血情况，医生会根据患者情况给予一个完整的治疗方案，即便不出血，医生也会给出一个预防治疗方案，根据患者登记情况，及时评估该患者的治疗疗效。中心除了收入南京地区的100多位血友病患者外，还接受包括周边县市、安徽的病人在这里看病，中心登记在册患者数达480余人。

几年前，医保的政策支持力度还不行，一年的门诊报销的只有几千块钱。现在南京的医保扶持力度加大，轻型血友病患者一年门诊医保负担两万，中型五万，重型十万，再加上慈善的救助，这些病人就可以很好地进行预防治疗，成人可以进行小剂量的预防，儿童可以进行中剂量或者标准剂量的预防治疗，患者的病情能够得到很好的治疗，患儿可以像同龄人一样正常上学，成人可以正常上班。

一位23岁的重症血友病人，2岁时就发现了患有血友病，有遗家族传病史。但是，过去只是出血了以后才治疗，后来出血越来越频繁，在10岁左右的时候，其关节开始频繁出血，每个月五到十次，孩子不能上学，只能呆在家里，由父亲把教材买回来自学。特别是12岁到16岁，虽然关节经常出血，但没有接受相关治疗，导致关节发生变形，体重也明显增加到八九十公斤，患者只能躺在床上不能走路。一直到17岁才到鼓楼医院开始接受小剂量预防治疗，出血逐步减少，同时让他配合康复和减肥。以往是父亲背着他到学校去上课，慢慢恢复到自己到学校去上课，最终不仅考上了大学，还在2016年的一次残疾人运动会上获得了奖牌。

儿童的预防治疗效果更好。一个小朋友三四岁发现有出血确诊为血友病，一直接受比较好的剂量进行预防治疗，这么多年下来，患者关节没有变形，没有出血的情况发生，关节内也没有损害，跟正常人一样上学，而且还参加各种各样的体育运动。

厦门血友病患者OBIT康复之路

厦门大学附属第一医院血液科副主任 王思力

对于血友病，除了规范化预防治疗，康复意识对于患者回归家庭与社会也非常重要。在医保政策的大力支持下，厦门血友病治疗走过了按需治疗和预防治疗两个阶段，2017年1月，全国首家OBIT（Outcome based individual therapy，以患者预后为导向的个体化治疗）血友病中心在王思力团队的倾心投入中顺利起航。

  2013年以前，厦门市血友病患者大多处于“单兵作战”期，患者往往在发生出血后再到医院输注血浆和冷沉淀。“要知道，如果患者能在出血前，按照凝血因子的含量高低定时进行替代，就能减少出血频率，也能尽量避免关节损伤以及关节出血造成的不可逆性关节残疾。”王思力说。

因此，王思力团队决定成立“血友病管理小组”，将厦门市血友病患者管理起来。同时，他们还积极与医院、医保部门、慈善机构等不断沟通，为血友病患者争取到了“热乎乎”的暖心政策，如绿色通道，门诊直接开药，剔除八因子制剂的药占比等。王思力总结道，我们前期最主要做的就是凝聚最基本的医疗条件和管理体系。

“OBIT中心给每位患者建立个人档案，制定个体化的治疗方案，还可实现个体化给药剂量和频率，给患者更精准的治疗和更有效地预防出血，降低并发症、致残的发生，也避免增加治疗费用，最大程度地改善患者的生活质量。”王思力介绍说，“除了注射凝血八因子外，已有关节损伤、畸形的患者还需要接受手术、康复等治疗，我们也将采用创新型多学科可持续的治疗模式，血液专科医师、护士、物理治疗师以及骨科、外科、口腔、实验室、影像等学科将联合组成团队给患者提供综合全面的治疗，除了血友病出血的替代治疗、辅助治疗（止痛、外科手术等），还有家庭治疗、预防治疗、并发症的管理、康复锻炼以及患者与家庭的教育、心理咨询等，让患者更快地恢复到正常生活。”

“小剂量预防方案”：大大降低致残率

  首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心副主任 吴润晖

全世界治疗血友病都用同一种方法：补充凝血因子。凝血因子分为血源性凝血因子和重组人凝血因子。与血源性凝血因子相比，重组人凝血因子可以避免感染，更加安全，因此更加适合儿童使用。除此之外，重组人凝血因子由于工业化批量生产，不受血源短缺的影响。但由于此前没有纳入到医保报销范畴内，让许多家庭望尘莫及。

《国家基本医疗保险和工伤保险生育保险药品目录》（2017年版）对甲型血友病的儿童患者、出血时的成人患者对重组人凝血因子Ⅶ）的使用均已纳入医保范围。各地相继落地新版医保目录的血友病新政策，北京也于4月1日将重组人凝血因子VIII纳入医保报销范畴。

新政刚实施不久，该院使用重组人凝血因子Ⅶ的患儿就从原来的约占5%到现在的50%。吴润晖介绍，血友病，特别是儿童血友病的治疗，要坚持足剂量规范化预防。即为了预防出血，而给病人定期注射一定量的凝血因子，使凝血因子保持在一定水平来预防病人的出血。这种治疗就像糖尿病病人需要定期注射胰岛素、高血压病人定时服用降压药一样，都是针对疾病对人体造成危害的所采取的、必不可少的、有效控制手段。重型病人和已经形成关节出血的病人也需要预防治疗。近年来，北京市一直在推行规范化预防工作，同时对患儿及其家属进行宣教。

2006年，结合我国实际，吴润晖和其团队开始探索凝血因子的“小剂量预防方案”--用最小的剂量、花最低的价钱保证持续的药物供给--更是大大降低了致残率，让患儿像正常人一样的生活工作。2016年，世界血友病联盟正式在大会上承认了小剂量预防治疗的优势，并作为优选方式向医疗水平不发达的国家或地区进行推广。 “小剂量是治疗方案之一，但因患儿体内凝血因子不是很高，势必会有出血风险。具体治疗还是要看个体实际情况，就像有人的肠胃适合吃肉，有的适合吃粥，不可一概而论。”吴润晖说。但临床实践表明，与按需治疗相比，低剂量方案虽然可以明显减少血友病患儿出血但并不能减少关节病变的发生。

重新认识血友病：给孩子完全不同的人生

  南方医科大学附属南方医院儿科副主任 冯晓勤

血友病患儿是一类特殊的孩子，生活中，他们稍有碰触或许就会引发持续出血。除了医院正规治疗外，家庭呵护也非常重要。冯晓勤教授表示，家长要面对现实，重新认识血友病，如果措施得当，会给孩子一个完全不同的人生。

“很多家长不愿意打针，或者在经济压力下减少给孩子打针治疗。但是这些家长不知道，如果长期缺乏正规治疗，病情的发展将会导致残疾。而家长如果配合的好，可以给孩子完全不同的人生。”冯教授说。

冯教授表示，如果血友病孩子年龄在五、六岁以上，就可以让护士对家长进行注射培训。这样的好处是孩子一旦有出血，家人可以在最短的时间内将针打上。冯教授说，因为血友病是遗传性的疾病，对治理的及时性要求很高。如果家长带着孩子到医院挂号、打针，加上交通等待，会耽误治疗时间，加剧患儿痛苦。现在我们培训家长在家里给孩子打针，等到孩子十几岁以后自己给自己打针，这样治疗就做到了实处。因此，血友病这个疾病的管理、治疗，医生的理念改变了，不像过去的疾病就是头疼医头、脚疼医脚，不是的，而是终身管理，达到正常人的生活质量，这对医生来说也是很好的提升。

多方携手推动血友病规范化预防治疗

中国初级卫生保健基金会副秘书长 胡宁宁

中国初级卫生保健基金会为推动我国血友病发展也做出了巨大贡献，开展了一系列患者援助项目，如针对甲型血友病患者的“血有止境，自由人生”援助项目等，帮助患者和家庭减轻负担。

面对近年来我国血友病诊疗取得的进步，胡宁宁深有感触：“现在有越来越多的血友病患者得到及时有效的治疗，能够接受标准化治疗和规范化预防治疗的患者比例也在增长。同时，这一罕见病群体获得了社会公众更多的关注和帮助。我们希望包括慈善组织、医患群体、企业等在内的更多社会力量携手，建立多方共付机制，降低血友病患者的自付比例，进一步减轻患者的经济压力，让患者可以接受更好的治疗。”

若以五年为一个节点，过去五年中国血友病治疗随着经济进步、政策改善已经在逐步完善，各方都为推动中国血友病患者对优质医疗的可及性做出了有力贡献。未来五年，如何让更多患者树立自信，如何实实在在解除患者和家庭的后顾之忧，减轻个人乃至社会负担，或是下一个我们需要共同探讨的课题。