信阳市第二建筑劳务有限公司“11·29”
一般起重伤害事故调查报告
2020年11月29日13时10分左右，位于蓟州区渔阳镇的宸熙花园施工工地发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）90万元。
事故发生后，区委书记王力军做出重要批示：迅速调查事故原因，属安全责任事故，依法从严从重处理。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，12月2日成立了由区应急局牵头，公安蓟州分局、区总工会和区住建委等部门组成的信阳第二建筑劳务有限公司“11·29” 一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委派员参加。调查组下设管理组和技术组开展调查，并聘请天津市特种设备监督检验技术研究院的专家对起重设备进行鉴定。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况。
1.信阳市第二建筑劳务有限公司（以下简称“信阳二建”）成立于2002年06月11日，法定代表人为张心心，注册地址：信阳市平桥区楚王城，注册资本1280万元，公司类型：有限责任公司，统一社会代码：914115007390817695，经营范围：建筑劳务，钢管、脚手架租赁服务，建筑材料、装潢材料销售。信阳二建持有河南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（编号为D341027046，有效期至2020年12月14日）和《安全生产许可证》（编号为豫JZ安许证字[2005]140008，有效期至2023年3月26日）。
2.天津晟和机械设备租赁有限公司（以下简称“晟和公司”）成立于2019年05月30日，法定代表人为宋志军；注册地址：天津市蓟州区侯家营镇栗庄子村2区4排12号；注册资本300万元，公司类型：有限责任公司；统一社会代码：91120225MA06PFQF8M，公司经营范围：建筑机械设备、筑路机械设备、建筑工具、模板、筑路工具租赁服务；建筑劳务分包（不含劳务派遣）；普通货运。盛和公司持有天津市工程机械行业协会颁发的《建筑施工机械租赁行业确认书》，有效期至2021年6月25日。
（二）工程项目基本情况
“宸熙花园”住宅项目，位于蓟州区依水路南侧，闻水路东侧（蓟州人民公园南侧1km），由融创中国控股有限公司的子公司天津兴晟房地产开发有限公司（以下简称“兴晟公司”）开发建设，项目总建筑面积112289.75平方米，共含建筑物21栋（其中1栋6层的多层住宅、6栋7-9层的中高层住宅、10栋10-11层的高层住宅、2栋3层商业、2栋1-3层的配套公建），总户数为656户。发生事故的2号楼为11层的高层住宅，事故发生时，该建筑主体已完工，内部二次建筑基本完成，正在进行楼内清理工作。
（三）合同签订情况。
2019年7月10日，兴晟公司和天津广源恒信建设工程项目管理有限公司签订宸熙花园项目工程委托监理合同；2019年8月27日，兴晟公司与中国新兴建设开发有限责任公司（以下简称“新兴公司”）签订宸熙花园住宅1#-17#楼及地下车库、配套1、配套2、土建变电站1、土建变电站2、红号站、换热站、商业1及地下车库、商业2工程建设施工合同； 2020年1月20日，新兴公司与信阳二建签订宸熙花园住宅1#-10#楼及周边车库、配健1、商业1、换热站、红号站、土建变电站1、土建变电站2范围内主体结构所需的人工、易耗材料、辅助施工材料、中小型机械、中小型设备、工具、机具、安全防护、文明施工、零工等建设工程分包合同；2020年8月16日，新兴公司与晟和公司签订货用施工升降机租赁合同，从晟和公司租赁升降机10台。
（四）事故升降机基本情况
事故施工升降机型号为SC100/100，有左右对称两个轿厢（吊笼），额定载重量1000/1000kg,为货用施工升降机，生产单位为天津安达顺起重设备有限公司，出厂日期2020年6月26日，出厂编号2020048,安装日期2020年8月31日，安装单位为天津宝刚建筑工程有限公司，备案编号3171H01964，建设工程施工机械使用登记证编号20200917167。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过。
2020年11月29日，信阳二建垃圾清理工张少成、姚占云、孙晓林在宸熙花园施工工地2号楼清理楼内垃圾，2号楼升降机司机为晟和公司的张淑敏，具体工作流程：一层工人孙晓林将空电动三轮车开入货运升降机，张淑敏操作升降机送到所需楼层，由张少成把车开出装满垃圾后开入升降机返回至一层，孙晓林再将电动三轮车开出运到垃圾堆放点。
下午13时许，孙晓林将空车由南向北开入升降机(车头向北)，关上升降机门后告诉张淑敏将车送到9层。到达后，9层的张少成打开升降机北侧面向楼内的门，进入升降机轿厢将三轮车开出，在三轮车前轮刚出轿厢门时，升降机突然开始下滑，三轮车卡在升降机门口，在下降过程中三轮车头越抬越高发生翻车，人车都落在升降机机箱顶部北侧（靠近楼房）的上面，张少成头部撞击受伤，同在9层干活的姚占云发现后向楼下呼救，一层的孙晓林听到呼救，抬头看到升降机在向下滑，赶紧喊张淑敏停车，张淑敏听到后立即采取了紧急制动措施，最终升降机停在7层和8层之间，随后姚占云和张淑敏赶到8层，发现电动三轮车车头朝下，车尾朝上，车斗挂在了8楼升降机口临边的脚手架横杆上，车头落在升降机机箱顶部，张少成头朝下，右腿被车把卡在座位处，身体和左腿悬空倒挂着，头部受伤流血。
（二）应急救援情况。
1.应急救援情况。
13时10分许，信阳二建木工组组长徐介昌在工地西南侧发现2号楼升降货梯正在往下降落，并发出摩擦碰撞的声音，赶到2号楼去查看发现出了事故，就向信阳二建公司现场负责人李红春报告，同时现场工人拨打了120。13时25分许李红春到达现场，向公司报告事故，并安排工人拆卸钢管，把三轮车取下，将张少成从升降机顶移到8层操作平台，14时许120救护车到达现场，经医生检查确认，张少成死亡。
2.事故报告情况。
事故发生后，几家相关单位现场人员向各自上级领导报告了事故，均未及时向区应急部门和其他负有安全生产职责的部门报告。公安部门接报后到现场调查，于20时08分将情况通报给区应急局。区应急局立即责成相关人员赴现场调查核实。21时33分许新兴公司负责人电话上报区应急局发生事故。
3.应急救援评估。
事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在问题。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）死亡人员情况。
张少成：男，63岁，信阳二建农民临时工，身份证号：120225195705260813，户籍地：天津市蓟州区马伸桥镇崔各寨村2区1排12号。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为90万元人民币。
四、事故原因和性质
事故调查组对信阳二建“11·29”一般起重伤害事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因。
（一）直接原因。
升降机制动器瞬间意外失灵，轿厢突然下滑，导致电动三轮车后翻，撞击张少成头部，是此次事故的直接原因。经询问目击者、现场勘验、技术鉴定及专家的技术分析，升降机突然下滑具有临时偶然性，属于意外情况。
（二）间接原因。
1.升降机司机张淑敏在升降机停在九层且轿厢内有人操作时注意力不集中，未能及时发现轿厢下滑险情，采取紧急制动措施不及时。
2.信阳二建未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；为从业人员提供的安全帽已超出使用期且未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四十二条的规定。
3.晟和公司施工现场升降机指挥信号不明确，无通讯联络设备；对升降机检修、维护不到位，未能及时发现安全隐患，违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）11.1.j和18.1.2的规定。
4.晟和公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四十条的规定。
5.蓟州区建设工程质量安全监督管理支队较好的履行了监督检查职责，相关会议、文件精神也进行了传达贯彻，但对宸熙花园项目个别工人安全教育，尤其是个人安全防护措施违章问题指导不到位，对事故负有一定的行业监管责任。
（三）事故性质。
经事故调查组认定，信阳二建“11·29”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）刑事责任追究。
张淑敏，晟和机械公司升降机司机，在升降机停在九层且轿厢内有人操作时注意力不集中，未能及时发现轿厢下滑险情并及时采取紧急措置，涉嫌重大责任事故罪，建议有管辖权的公安机关立案调查。
（二）对相关责任人员和单位给予处理的建议。
1.于智群，区住房和建设委综合行政执法支队第四大队主持工作的副职，中共党员。对宸熙花园项目安全监管不力,对工程监督检查不到位,负有管理责任。建议由区住建委党委主要负责人对其运用“第一种形态”处理。
2.郑红岩，区住房和建设委综合行政执法支队第四大队科员，中共党员，作为住建委负责宸熙花园项目安全工作责任人，落实安全生产监督管理责任不到位，对事故的发生负有行业监管责任，建议由区住建委党委主要负责人对其运用“第一种形态”处理。
3.张心心，信阳二建董事长，未履行安全管理职责，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，且事故发生后未向有关部门上报，存在迟报行为。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项和《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的有关规定，对张心心给予2019年年收入4.2万元的110%即4.62万元人民币的行政处罚。
4.宋志军，晟和公司经理，未履行安全管理职责，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，且事故发生后未向有关部门上报，存在迟报行为。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项和《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的有关规定，对宋志军给予2019年年收入5.8812万元的110%即6.4693万元人民币的行政处罚。
5.信阳二建未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品且未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故的发生负有责任。建议区应急局依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对其处以五十万元人民币的罚款。
6.晟和机械公司，吊装作业未安排专人进行现场安全管理，未对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任。建议区应急局依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对其处以五十万元人民币的罚款。
六、整改措施
1.信阳二建要深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，反思事故发生的原因，并举一反三，做好安全生产管理工作。一是完善内部安全生产管理机制，加强安全生产教育培训。二是现场安全管理要到位，现场安全管理人员要尽职尽责。三是要认真进行安全生产自检，及时发现安全隐患并予以消除，对违章指挥、违章作业的，要立即制止，并严肃处理。四是要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并且监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。五是召开全体人员安全大会，通报事故情况，使全体员工吸取事故教训，受到教育。
2.晟和公司要加强对出租机械设备和操作人员的管理，严禁在机械设备使用中带故障运行，严禁违规操作机械设备，加强对操作人员的安全教育培训。对所有升降机要进行一次全面的检查维护，2号楼事故电梯经专业机构技术人员验收合格后，方可重新投入使用。
3.区住建委要充分认清当前安全生产工作面临的严峻形势，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感，全面落实安全生产监督管理责任；要深刻吸取事故教训，深入开展安全生产隐患“大排查快整治严执法”集中行动，切实加强建筑施工领域安全综合监管；要认真分析建筑行业安全生产工作的特点和规律，找准薄弱环节，采取有效措施，确保全区建筑施工领域安全生产形势稳定；对全区在建施工工地的升降机开展安全大检查，组织施工单位召开安全生产大会，通报事故情况，吸取事故教训，得到安全教育，举一反三，防止发生类似事故，确保安全。
“11·29” 一般起重伤害事故调查组
2020年12月17日
